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行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

　　申请人：（基本情况）

　　申请事项：

　　申请事由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被申请的行政机关名称


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日


附：1、书证　　　　份

　　2、物证　　　　份

　　3、证人证言　　　　份

　　4、证人姓名、工作单位、住址
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